사회복지현장실습에 대한 개인정보의 수집·이용·제공 동의서

양주시 회천노인복지관은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

▣ 개인정보 수집·이용 내역

구분	수집항목	수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 소속(학교, 전공, 학년, 학기), 주소, 연락처(집, 핸드폰), E-mail	실습생의 모집 및 선발, 사회복지현장실습 전반의 업무	5년

※ 위의 필수정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사회복지현장실습에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

구분	수집항목	수집목적	보유기간
선택 정보	이수 전공과목	사회복지실습 적격여부 확인 및 선발 전반의 업무	5년
	경력(취업, 실습, 봉사), 사회복지를 전공하게 된 동기, 실습기관 선택이유, 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표, 자신의 강점과 약점, 취미 및 특기, 실습관련자에게 바라는 점	실습생의 모집 및 선발, 사회복지현장실습 전반의 업무

※ 위의 선택정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 사회복지현장실습생 선발과정에 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

▣ 개인정보를 제3자에게 제공에 대한 동의

제공받는자	제공항목	제공목적	보유기간
한국사회복지사협회, 당사자의 대학(교)	실습 진행에 따른 전반적인 서류	당사자의 사회복지현장 실습 확인	5년

※ 위의 개인정보를 제3자에게 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사회복지현장실습에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

▣ 마케팅 정보 수신(선택)

양주시 회천노인복지관에서 제공하는 지역사회, 복지관 서비스 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규서비스 안내 등 다양한 정보를 문자메시지 및 카카오톡, 우편으로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니오, 동의하지 않습니다.

2023년     월     일

신청자                      (서명 또는 인)